Nazwisko:
Imię:

KOMITET GŁÓWNY  OLIMPIADY WIEDZY O RODZINIE
Wydział Teologii UWM
ul. Kard St. Hozjusza 15
11-041 Olsztyn

	Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów przejazdu na II etap Olimpiady Wiedzy  o Rodzinie, który odbył się w dniu ……………. 202… r. w ………………………..…….. .
	Podaję moje dane:
Imię i Nazwisko			
Szkoła, do której uczęszczam  (pełna nazwa i adres)			
Data przejazdu			
Trasa przejazdu: 	Od:	Do:	
	Od:	Do:	
Środek transp. (PKP, PKS)			
Koszty biletów - łącznie			
Nr konta			
Imię i Nazwisko właściciela konta (ucznia lub rodzica)			
Mój e-mail; telefon			

…….………………………………………
   Podpis ucznia 
lub rodzica ucznia niepełnoletniego

Miejscowość: 
Data: