Nazwisko:
Imię:

KOMITET GŁÓWNY 
OLIMPIADY WIEDZY O RODZINIE
Wydział Teologii UWM
ul. Kard St. Hozjusza 15
11-041 Olsztyn

	Zwracam się z prośbą o refundację kosztów przejazdu na III etap Olimpiady Wiedzy 
o Rodzinie, który odbył się w dniu 18 kwietnia 2024 r. w Olsztynie.
	Podaję moje dane:
Imię i Nazwisko		
Szkoła, do której uczęszczam 
(pełna nazwa i adres)		
Data przejazdu		
Trasa przejazdu: 	Od:	Do:	
	Od:	Do:	
Środek transp. (PKP, PKS)		
Koszty biletów - łącznie		
Nr konta		
Imię i Nazwisko właściciela konta
(ucznia lub rodzica)		
Mój e-mail; telefon		

…….………………………………………
   Podpis ucznia 
lub rodzica ucznia niepełnoletniego

Miejscowość: 
Data: