Podczas wykładu „Operacje w asyście robotowej w ginekologii onkologicznej” na Wydziale Biologii i Biotechnologii podkreślał pan profesor, że możemy mówić o przełomie w chirurgicznym leczeniu nowotworów.

Operacje robotowe to ogromna zmiana w stosunku do operacji klasycznych czy laparoskopowych. Jesteśmy świadkami absolutnego przełomu w technikach chirurgicznych z powodu wprowadzenia robotyki do zabiegów operacyjnych. Technika operacyjna wykorzystująca robota jest innowacyjna i nowatorska. Zwiększa bezpieczeństwo leczenia poprzez przede wszystkim znakomite możliwości wizualizacji operowanych obszarów – powiększony, trójwymiarowy (3D) widok pola operacyjnego, w wysokiej rozdzielczości. Ogromną pomocą dla operatora jest także niesamowita precyzja pracy narzędzi – stabilizacja obrazu, tłumienie drgań narzędzi, wielopłaszczyznowość ich ruchu. Wykorzystywane jest to zwłaszcza w procedurach onkologicznych, czego efektem jest znaczne zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta. Wpływ na to ma znacznie mniejsze nacięcia w stosunku do operacji klasycznych, mniejsze blizny, mniejsze uszkodzenie tkanek, znakomicie mniejsza utrata krwi. Krótszy jest też czas rekonwalescencji osób operowanych – pacjentki po dużych zabiegach onkologicznych wypisywane są w 2-3 dobie po operacji, co skutkuje szybszym powrotem do zdrowia. Nie do przecenienia jest także komfort pracy operatora.

Najpopularniejszym na świecie systemem robotycznym wykorzystywanym przy zabiegach operacyjnych u ludzi jest system małoinwazyjnej chirurgii robotycznej da Vinci. Obecnie w szpitalu wojewódzkim operujemy w asyście najnowszego robota czwartej generacji – da Vinci Xi.

Wspominał pan profesor, że wykorzystywany do operacji robot da Vinci umożliwia nawet 16-krotne powiększenie obrazu podczas operacji i dzięki temu chirurg widzi więcej niż podczas innych metod chirurgicznych.

Tak. Wizualizacja, zwłaszcza wizualizacja 3D, jest bardzo istotna w chirurgii. W przeciwieństwie do tradycyjnej laparoskopii mamy trzeci wymiar, który znacznie ułatwia operowanie chorego narządu. Mamy możliwości powiększania obrazu, rotacji kamery i poruszania jej razem ze wzrokiem chirurga. To są procedury, które poprawiają komfort pracy operatora, ale także zwiększają bezpieczeństwo pacjenta.

Robot da Vinci wykorzystywany jest do operacji m.in. raka trzonu macicy, o którym mówi się, że to nowotwór społeczeństw bogatych.

W tej chwili procedury, które są objęte refundacją NFZ w zakresie chirurgii robotowej, to rak błony śluzowej trzonu macicy, nowotwory złośliwe jelita grubego i rak prostaty. Rak trzonu macicy, a zwłaszcza jego typ I, tzw. estrogenozależny, który występuje u ponad 70 proc. pacjentek, związany jest między innymi z otyłością chorych. Jest to także czynnik ryzyka w nowotworach jelita grubego. Wzrost liczby raków trzonu macicy, który cały czas się obserwuje zarówno w Europie, jak i w Polsce, wynika przede wszystkim ze wzrostu liczby otyłych pacjentek w populacji.

Jakie są wskazania i przeciwskazania do zastosowania robota da Vinci podczas operacji?

Istnieją schorzenia, w leczeniu których techniki małoinwazyjne (np. laparoskopia) są w chwili obecnej przeciwwskazane. Przykładem jest rak szyjki macicy, który aktualnie robotowo czy laparoskopowo powinien być operowany tylko w ramach badań klinicznych, gdyż jedno z badań (LACC Trial) pokazało pogorszenie rokowania dla pacjentek z tym nowotworem operowanych w technikach małoinwazyjnych w stosunku do klasycznej operacji. Poza tym jesteśmy w stanie wykonać większość procedur ginekologicznych w asyście robotowej, także schorzenia nieonkologiczne. Świetnym wskazaniem do operacji robotycznej jest endometrioza tzw. „głęboka”. Jednak aktualnie są to procedury nierefundowane w ramach NFZ.

Wciąż będę podkreślał zalety robota w operacjach raka trzonu macicy. Nawet pacjentki z dużą nadwagą osiągają nieprawdopodobne korzyści w stosunku do zabiegów klasycznych. Rana operacyjna po laparotomii jest rozległa, goi się długo, u otyłych chorych często z powikłaniami. Da Vinci to mniejsze uszkodzenie powłok brzusznych – cztery nacięcia po 7 mm i jedno 11 mm. Efektem tego jest szybsze gojenie rany, szybszy powrót do aktywności fizycznej, znaczne zmniejszenie potrzebnych po operacji środków przeciwbólowych. Zwraca uwagę fakt, że operacje robotowe przeprowadzane są po wytworzeniu odmy otrzewnowej, ale ramiona robota dodatkowo podtrzymują powłoki pacjenta, ułatwiając znacznie wizualizację narządów jamy brzusznej. Dzięki temu zabiegi wykonywane są w asyście tylko jednego lekarza i instrumentariuszki.

Możemy spotkać wiele mitów dotyczących operacji z asystą robotową. Myślę, że ważne jest podkreślenie, że robot nie operuje sam.

Dokładnie tak jest. Działanie systemu robotycznego to przekazywanie ruchów chirurga z konsoli, poprzez ramiona robota, do jamy brzusznej. System nie wykona najmniejszego ruchu samodzielnie, a wręcz przeciwnie – nawet oderwanie oczu od okularów w konsoli natychmiast „mrozi” narzędzia w jamie brzusznej. Każdy ruch robota jest efektem ruchu manipulatora w palcach chirurga, w dodatku bardzo precyzyjnym, bo pozbawionym mikrodrgań ręki. Robot to tylko narzędzie – jak nóż chirurgiczny czy nożyczki.

Ile zabiegów z asystą da Vinci pan profesor wykonał do tej pory?

Pierwszy wykonałem 5 grudnia 2024 roku, do początku marca przeprowadziłem 20 zabiegów. Biorąc pod uwagę, że minęły tylko trzy miesiące, to wynik, który nas bardzo cieszy.

Bardzo ciekawy jest system szkolenia operatorów i asystentów stosowany przez producenta systemu firmę Intuitive Surgical, którego przedstawicielem w Polsce jest firma Synektik. Cały okres szkolenia trwał ponad pół roku i obejmował wielogodzinne ćwiczenia na symulatorach, trenażerach, następnie operacje na tkankach zwierzęcych. Proces edukacji kończył się egzaminem teoretycznym, a następnie praktycznym, który zdawałem w asyście dr. Piotra Martyna z naszej kliniki, w specjalnie przeznaczonym dla operacji robotowych centrum egzaminacyjnym w Barcelonie. Przy pierwszych dwóch zabiegach w Olsztynie obecny był proktor wyznaczony przez producenta systemu, który nadzorował poprawność przeprowadzonej procedury pod względem bezpieczeństwa dla pacjentki. Naszym obserwatorem był prof. Błażej Nowakowski z Wielkopolskiego Centrum Onkologii, który wykonał już ponad 800 zabiegów robotowych. Dopiero jego akceptacja pozwoliła nam na samodzielne wykonywanie operacji w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie. Wszystkie nasze operacje do tej pory zakończyły się pomyślnie. Przebieg pooperacyjny po wszystkich był naprawdę imponujący. Szczególnie pamiętam zabieg pacjentki z BMI prawie 60 – byłem pod ogromnym wrażeniem możliwości asysty robotowej w zakresie bezpiecznego przeprowadzenia operacji i szybkości powrotu pacjentki ze skrajną otyłością do zdrowia, a wypisana do domu została w trzeciej dobie po operacji.

Producent systemu dba także bardzo o kryteria jakościowe operacji. Wymaga wykonywania co najmniej 50 zabiegów rocznie przez jednego operatora. Dopiero przekroczenie tej granicy upoważnia dany ośrodek do szkolenia kolejnego operatora. W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie aktualnie mamy przeszkolone trzy zespoły operator-asysta w zakresie chirurgii onkologicznej, urologii i ginekologii onkologicznej.

Czy ma pan profesor możliwość uczenia tej metody studentów?

Studenci mogą obserwować procedury robotowe i widzą to, co widzi operator. Mogę im precyzyjnie zaprezentować anatomię miednicy mniejszej czy preparowanie przestrzeni zaotrzewnowej, uwidaczniając moczowód albo wielkie naczynia. Studenci bardzo lubią te zajęcia – możliwość precyzyjnego podglądu poszczególnych etapów operacji z wykorzystaniem „kosmicznej” technologii robi na większości z nich duże wrażenie.

Czy operacje w asyście robotowej mają szansę stać się powszechne w przypadku trzech wskazań, które są obecnie refundowane?

Patrząc na zalety tego leczenia, będziemy dążyć do tego, by większość pacjentek w Polsce z rakiem trzonu macicy była leczona przede wszystkim w asyście robotowej. W mojej ocenie jest to najbezpieczniejsza i najdoskonalsza procedura dla tych chorych.

Co pana najbardziej zafascynowało w technologii da Vinci?

Chyba największe wrażenie poza wizualizacją i komfortem pracy operatora zrobiła na mnie ruchomość wristów, czyli tzw. „nadgarstków” narzędzi robotowych. Jesteśmy w stanie poruszać nimi w siedmiu płaszczyznach, w zakresie ruchu znacznie przekraczającym możliwości anatomiczne ręki chirurga, czyli np. odgięcie o 270 stopni. Także możliwość koagulacji w zakresie zamykania nawet dużych naczyń robi różnicę. Dzięki temu szybkość operowania, dokładność, precyzja i bezpieczeństwo są naprawdę imponujące.

Rozmawiała Anna Wysocka

fot. Janusz Pająk

Dr hab. Tomasz Waśniewski, prof. UWM jest kierownikiem (od 2020 r.) Katedry Ginekologii i Położnictwa UWM oraz ordynatorem Oddziałów Klinicznych Ginekologii Onkologicznej i Ginekologiczno-Położniczego w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie. Przewodniczy Warmińsko-Mazurskiemu Oddziałowi Towarzystwa Ginekologów i Położników. Współtwórca i członek zarządu Polskiej Grupy Ginekologii Onkologicznej. Konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Jako pierwszy w Polsce zastosował metodę krioprezerwacji tkanki jajnikowej i ponownego jej wszczepienia po zakończeniu leczenia nowotworowego. Współautor 45 publikacji naukowych. Laureat licznych nagród, m.in. trzykrotny laureat lauru marszałka „Najlepszym z Najlepszych”.

-----

Dr hab. Tomasz Waśniewski, prof. UWM był 7 marca gościem spotkania na Wydziale Biologii i Biotechnologii UWM. Wykład „Operacje w asyście robotowej” został zorganizowany z okazji Dnia Kobiet przez Olsztyńskie Oddziały Towarzystwa Biologii Rozrodu i Polskiego Towarzystwa Fizjologicznego.